Optimizar la farmacoterapia, mejorar la adherencia y disminuir los problemas relacionados con los medicamentos

Enrique Gavilán es un médico de atención primaria que trabaja en Extremadura en el área sanitaria de Plasencia, Cáceres, donde ha sido técnico docente en una unidad de formación sanitaria especializada. Él dice de él que es un ser imperfecto pero libre y "culo de mal asiento". Uno de sus temas en los que trabaja es sobre la medicación, la polimedicación y la adherencia terapéutica. Y nos ha escrito este post:

"El sistema sanitario asiste cada vez a más personas, cada vez de mayor edad, con mayor nivel de complejidad, mayor comorbilidad, mayor cronicidad, mayor discapacidad y menor grado de autonomía. Y lo hace (lo hacemos) con cada vez más fármacos, más respuestas tecnológicas y mirando menos a los ojos, y más a los euros y a los ordenadores. El resultado es que cada vez hay en el planeta más personas que toman demasiados medicamentos, estén éstos prescritos adecuadamente o no: es lo que llamamos "polimedicación". Ese es el escenario hacia el que nos movemos, nos guste o no. Y el avance de la ciencia médica, lejos de ayudar a solucionar el problema, parece contribuir a agravarlo cada vez más...

Pero, no nos engañemos: el medicamento tiene una función social ineludible. Más allá de su efecto terapéutico, desde mucho antes de Arthur Barsky (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6870436) sabemos que es un objeto con una simbología extraordinaria dentro del contexto de la relación clínica. Al extender una receta no estamos sólo "mandando", ordenando (¡aunque hacemos como nadie eso de ordenar!); tampoco lo que se prescribe es sólo un fármaco, con propiedades farmacológicas y farmacocinéticas, que interacciona con otros y que está llamado a producir un efecto concreto sobre dianas biológicas. Cuando un médico extiende una receta puede estar también dando a entender al paciente que está a su lado, que entiende su sufrimiento, que tiene en cuenta su biografía. Es una forma de abrir una puerta a la esperanza, puede tomarse como una invitación a acompañarlo en el devenir de la vida, o como un vale descuento que mitigue los efectos de una crisis cruel que se ceba con los más débiles. Son cosas que forman parte de una relación entre personas, una que conoce su cuerpo y su mente mejor que nadie en el mundo y que sabe cuando falla y porqué y cómo lo hace, y otra que convive a diario con los sinsabores de sus pacientes a veces con la oreja y la mirada y un simple fonendo como únicas armas.


La polimedicación es un problema complejo, de raíces profundas y con complicidades diversas dentro y fuera del sistema sanitario. En cierta manera, podríamos considerarla como un subproducto del desarrollo, un efecto colateral de las sociedades de consumo. Cualquier aproximación al tema tropieza con múltiples problemas, lo cual hace que se haya convertido en un desafío para los sistemas sanitarios, no sólo por la amenaza para la sostenibilidad que supone, sino por las graves consecuencias que tiene para la salud pública global.


En los últimos años se han propuesto decenas de diferentes intervenciones en busca de soluciones a la polimedicación. Desde las políticas de salud a medidas "a pie de trinchera", pasando por programas y decisiones gerenciales (http://www.slideshare.net/egavilan/de-la-polimedicacin-a-la-deprescripcin-parte-2-intervenciones). Todas ellas han aportado cosas, han puesto muchos recursos sobre la mesa, muchas ilusiones, mucho trabajo bienintencionado, pero la mayoría de ellas han obviado los aspectos sociales y relacionales del fármaco y la capacidad del contexto clínico para explicar y mejorar la respuesta a la medicación. Lo que han demostrado todas estas intervenciones es que pueden mejorar ciertos parámetros: se toman mejor los fármacos y de una forma más acorde con los consejos médicos, se prescinde de los supuestamente innecesarios y se reducen los que pueden tener más riesgo de producir problemas, se ahorra dinero, da trabajo a mucha gente, etc. Pero no sabemos si todo esto conduce a más salud. Y sobre todo: no sabemos si a los pocos meses la gente se aburrirá más de los que quieren controlar los fármacos que toman o que dejen de tomar que de los propios médicos que se los receten...


Optimizar la farmacoterapia, mejorar la adherencia, disminuir los problemas relacionados con los medicamentos, son objetivos deseables y necesarios, sí. Pero no más que preservar las condiciones que hagan posible que el paciente se sienta libre en una relación de confianza con su médico y donde se considere también la dimensión social del medicamento."

SERVICIOS DE OPTIMIZACIÓN DE FARMACOTERAPIA: UNA NECESIDAD

Manuel Machuca, Presidente de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia (SEDOF) presidente@sedof.org hace unos días interactuaba como @manuelmachucag con nosotros en twitter hablando de la optimización de la farmacoterapia y decía: "Me resulta patético que una tecnología sanitaria de efecto impredecible no tenga mecanismos de chequeo", "Invertir en optimizar la farmacoterapia produce un retorno de la inversión 12:1: salva vidas, evita sufrimientos,...", "Creo que no se tiene en cuenta que dejamos a los pacientes sin el debido control de su medicación". 

Ante ello, le pedimos a Manuel un post para explicar que son los servicios de optimización de la farmacoterapia. Y aquí está:

Utilizar un medicamento implica la interacción entre una sustancia de composición química definida, sea cual sea su origen, y una entidad fisiológica compleja, el ser humano: El resultado de dicha interacción es impredecible. Hasta el momento, no existe forma de asegurar que un tratamiento farmacológico instaurado alcance el efecto deseado sin producir efectos no deseados si no es a través de la verificación de los mismos, tras un tiempo adecuado para alcanzar la respuesta.

En el caso de la polimedicación, el problema se multiplica y se hace aún más complejo. No solo porque cada uno de los medicamentos utilizados cumplirían las premisas anteriormente citadas, sino porque además, muchos de ellos comparten vías metabólicas comunes para tratar de producir efectos terapéuticos muy diferentes. Por tanto, la dificultad de alcanzar el resultado depende de cada medicamento por sí mismo y de la asociación de todos los medicamentos que se deban utilizar.

Si esto es ya de por sí complejo, aún lo es más por la participación de los pacientes en el proceso terapéutico, una participación que existe, aunque los profesionales de la salud no la tengan en cuenta muchas veces. Muchas veces hay diferencias entre profesionales y pacientes en cuanto a la percepción de los beneficios y perjuicios de los medicamentos. Esto conduce a un manejo distinto del esperado, que se denomina falta de adherencia, ocasionado la mayoría de las ocasiones por una inadecuada relación terapéutica entre pacientes y profesionales.

Por complicar aún más, añadir que la sociedad del siglo XXI demanda soluciones rápidas y con poco esfuerzo a los problemas, lo que en la farmacoterapia se ha traducido en un proceso de medicalización de problemas que no tendrían por qué medicalizarse.

El resultado de esta complejidad es catastrófico para la sociedad: la medicación que alcanza el efecto terapéutico deseado no excede del 40%. Es decir, la inversión económica que empleamos en disponer de medicamentos para los que lo necesitan se desperdicia en seis de cada diez ocasiones. Este despilfarro, con ser importantísimo, no es sino una pequeña parte del que se ocasiona, ya que la consecuencia de ello es la utilización de más recursos y muchos de ellos mucho más costosos, como nuevas visitas a médicos, ingresos hospitalarios, y otros costes indirectos, como las contraprestaciones económicas de bajas laborales, temporales o indefinidas.

Los servicios de optimización de la farmacoterapia, que hace casi treinta años que comenzaron a implantarse en Estados Unidos, vienen a paliar este problema. Estos servicios han conseguido mejorar la efectividad de los tratamientos hasta en el 84% de los casos y  su rentabilidad es de 12:1. Por cada euro invertido, los ahorros ocasionados son de doce para el proveedor. Me gustaría saber a qué estamos esperando para implantar este tipo de servicios en nuestro sistema sanitario público.

REFERENCIAS:

• Johnson JA, Bootman JL. Drug- related morbidity and mortality. A cost- of- illness model. Arch Intern Med 1995;155(18):1949-1956.
• Issets BJ, Schondelmeyer SW, Artz MB et al. Clinical and economic outcomes of medication therapy management services: the Minnesota experience. J Am Pharm Assoc 2008;48(2):203-211.

Manuel Machuca, Presidente de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia (SEDOF) presidente@sedof.org